Consultorio Radiológico Resistencia S.A. y Servicios Anexos incorpora una tecnología de diagnóstico digital directa de última generación, con la aplicación de Tomosíntesis 3D

Desde la década de los 60` en que se creó el primer mamógrafo hasta la actualidad se han sucedido y superado continuamente los equipamientos para obtener mejor resolución y contraste del tejido mamario.

Se hicieron estudios estadísticos, en un grupo de más de treinta mil mujeres que realizaron mamografías periódicas, durante 18 años contra otras de igual número que solo realizó examen clínico y se observaron que en el grupo que se realizó examen clínico más mamografía hubo una disminución de la mortalidad por cáncer de mama del 30%

Fue la primera vez en la historia que se logró disminuir la mortalidad producida por esta enfermedad.

Otros estudios similares en diferentes partes del mundo pudieron repetir estos resultados, mostrando que si se encontraban lesiones pequeñas inferiores a 1 cm de diámetro, antes de que se hagan palpables, la curación de la enfermedad era posible.

Entre los años 70′ y 90′ se desarrollaron numerosos cambios que permitieron disminuir la dosis de radiación y mejorar la calidad de las imágenes; así como amplificar las imágenes de algunas zonas para visualizarlas con mejor detalle.

La mamografía ha tenido y tiene hasta la fecha un papel irreemplazable en el diagnóstico de las enfermedades de la mama, fundamentalmente en la detección precoz del cáncer de mama iniciado por microcalcificaciones como único signo diagnóstico y reduciendo en forma probada la mortalidad asociada con esta enfermedad tan diseminada en las mujeres, especialmente después de los cuarenta años.

Por todo ello es necesario que las imágenes obtenidas sean de alta calidad, utilizando equipos de radiodiagnóstico con detectores adecuados, debidamente calibrados, con revisiones periódicas y controles de calidad estrictos y altamente exigentes. En un contexto de servicio de diagnóstico mastológico, con ecografos apropiados para diagnóstico de glándulas y equipo médico con experiencia de leer habitualmente 5000 a 6000 mamografía por año.

¿Por qué?, porque el diagnóstico se basa en la detección de lesiones con propiedades de atenuación de los rayos X, similares a los tejidos vecinos sanos, y a la vez diferentes; de tal manera que la alta resolución es indispensable para identificar microcalcificaciones, asimetrías y distorsiones, muchas veces muy sutiles y que solo el médico entrenado puede lograrlo.

Mamógrafos digitales: otro mundo

Cerca del año 2000 aparece lentamente la mamografía digital. Primero la Mamografía Digital Indirecta CR (Radiología Computarizada) en la que se utiliza un mamógrafo analógico pero se reemplaza la película por una pantalla de fósforos que se carga eléctricamente luego del disparo de rayos X. Esa pantalla con la información eléctrica se transforma en una imagen digital en una impresora computarizada, pero hasta aquí no habíamos eliminado el chasis.[1] (Causante de ruidos en la transmisión de imagen al Film).

El otro sistema es la Mamografía Digital Directa, consiste en un mamógrafo que tiene un tubo emisor de rayos X similar a los mamógrafos analógicos, pero el receptor de la radiación que atraviesa la mama genera, una imagen digital en forma directa, utilizando una menor dosis de radiación y mayor resolución de las imágenes.

Al final del proceso, las imágenes obtenidas con cualquiera de los dos sistemas, se imprimen en películas, muy parecido a lo que se hace con una fotografía digital, o se puede optar por CD.

En el caso del mamógrafo digital directo, las imágenes se analizan en forma directa y con mayor resolución en la estación de trabajo, con monitores de 5 mp (tener en cuenta que un televisor de uso doméstico tiene pantallas de 1 mp).

Estos sistemas vinieron a superar al del sistema analógico: cuya principal desventaja es el estrecho rango dinámico, teniendo en cuenta que hay una respuesta no lineal ante las diferentes densidades de la estructura mamaria, especialmente en aquellas mamas con mucho tejido glandular tipo ACR 3 y 4 (más del 50% del tejido fibroglandular). Otra desventaja es el ruido según el grano de la película y la calidad de la pantalla reforzadora.

En la Mamografía Digital Directa, la gran diferencia está en la calidad de los detectores, el rango dinámico superior al sistema de películas/pantallas y el valor de contraste (diferentes grises) dependerá de la profundidad de píxeles, por ejemplo en la Radiología Digital la atenuación es de 1000:1 en un rango de respuesta lineal, comparado con el sistema analógico donde la pantalla reforzadora obtiene una resolución (40:1). El full digital obtiene una resolución inferior a 50 mµ.

Además una ventaja es el bajo ruido, al no usar películas adjuntas a los detectores.

Otra ventaja del sistema directo es la independencia de los procesos de adquisición, visualización y manejo de la imagen con el monitor y el sistema de archivo lo que aporta la posibilidad de optimizar en forma paulatina cada uno de ellos.

Hoy ya hay equipos digitales de tercera generación y algunas investigaciones científicas muestran que la detección de los carcinomas es mayor en la mamografía digital que en la analógica.

Entre el año 2005 y 2012 hubo un crecimiento exponencial del recambio de los sistemas analógicos a digital en Estados Unidos y Europa, variando desde el 7% al 80% entre esas dos fechas.

En la Argentina, la migración hacia la tecnología digital no es tan rápida, debido a nuestra situación económica por todos conocida; pero avanza sostenidamente y sin retorno.

La mamografía no es una técnica perfecta: no puede detectar todos los carcinomas y no todas las lesiones son detectables por una mamografía convencional en dos dimensiones (2D).

Hay mamas que están compuestas mayormente por tejido adiposo (ACR 1 y 2) que es un predominio de gris oscuro en la mamografía y las lesiones sean benignas o malignas, en imágenes se presentan blancas, relativamente fáciles de diagnosticar.

Mientras que en mamas con predominio de tejido fibroso y glandular las lesiones se confunden, porque la glándula, el tejido fibroso y la lesión son blancos (ACR 3 y 4); detectar una lesión aquí dependerá de la escala de grises que ofrezca el equipamiento utilizado y del entrenamiento del médico que diagnóstica.

El sistema analógico tiene un poder resolutivo de 100 micro μ y los detectores digitales directos tienen un poder resolutivo de 50 y 43 micro μ de modo tal que se pueden distinguir microcalcificaciones muy pequeñas y también distinguir diferentes tipos de tejidos sanos y enfermos.

En las mamas de mujeres, con el tipo ACR 3 y 4 normalmente se completa el diagnóstico mastológico con ecografía que a veces no tiene todas las respuestas y entonces aparece la TOMOSÍNTESIS, que es el último desarrollo de la mamografía.

La Tomosíntesis es una tomografía de la mama, que está adosada a un mamógrafo digital directo, genera aproximadamente 16 a 18 cortes tomográficos según el espesor de la mama, éstos luego se reconstruyen en cortes de 1 mm, entre 70 y 90, también en relación al tamaño de la mama. Luego estas imágenes se fusionan en distintos planos ofreciendo una imagen final en tres dimensiones.

La diferencia entre detectar o descartar una lesión es cada vez más precisa, permitiendo disminuir los falsos positivos y negativos, y así complementando a la mamografía digital y a la ecografía, a veces Resonancia Magnética, y la Tomosíntesis, ayuda a reducir considerablemente las indicaciones de biopsias innecesarias que luego traerán dificultades por las cicatrices producidas, ocasionando imágenes que nos ponen en duda al momento de realizar un diagnóstico, especialmente cuando en la paciente además, empiezan los cambios involutivos.

La Tomosíntesis es especialmente útil en las mamas “densas” ACR 3 que presentan tejido glandular y fibroso entre el 50% al 75% y categoría ACR 4 con más del 75% del tejido glandular.

El PROTOCOLO a seguir sería Mamografía Digital Directa o Indirecta (según se disponga en el medio), que puede resolver el problema; un examen Ecográfico si es necesario y si aún todavía la duda persiste en este momento realizar la Tomografía Mamaria, Tomosíntesis, o eventualmente si estuviera indicado RM con contraste.

Mamografías y Radiaciones

La dosis recibida por la glándula mamaria al realizar un estudio completo con dos incidencias (F y P), es de 3.7 mGy para mamografía digital y 4.7 mGy para la mamografía analógica.

La pregunta es ¿Cuándo y cuántas son las dosis nocivas de las radiaciones? Es un tema altamente discutido porque los efectos determinísticos por radiación tienen lugar en el ámbito de las altas dosis y que son más graves cuando mayores son las dosis recibidas y que también dependen del tiempo y del área del cuerpo irradiada, en cambio los efectos estocásticos (probabilísticos) al aumentar la dosis recibida se incrementa la probabilidad de la ocurrencia de una enfermedad eventual. Esto quiere decir que más personas pueden resultar afectadas (por la probabilidad) pero el daño ocasionado en cada una de ellas no aumenta.

A fin de cuentas, que el efecto de estas dosis no pueda medirse debido a que es demasiado pequeño, ya es buena noticia. Tras el prolongado seguimiento de los sobrevivientes de los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki en Japón, en la Segunda Guerra Mundial, lograron detectarse algunos cientos de casos de cáncer “extra”. En una población tan grande como la japonesa, esto significó el 6% de aumento (recordemos que ese ‘aumento’ debe contabilizarse sumado a los casos que se venían dando naturalmente cada año, como los que sucedían antes de tan desdichada invención). Pensemos que en ese caso ocurrió un ataque nuclear que engendró campos de radiación y de contaminación de enorme magnitud.

Nos podemos preguntar: ¿qué esperar de las fuentes de radiación cotidianas? He aquí una recopilación, donde los números fluctúan tanto de un lugar a otro y de un momento a otro, que hay que dar rangos de variación. De otro modo, distintas tablas siempre parecerían estar en desacuerdo.

Gas radón en hogares proveniente del subsuelo: 0,2 a 5 mSv cada año.

Radiación natural ambiente: 1 a 2 mSv c / año (llega hasta 20); se adopta 2,4 mSv/año (Argentina).

Examen completo por radiografía: 5 mSv (Ostegrama cuerpo entero).

Radiografía de tórax: 0,05 a 0,2 mSv.

Mamografía digital: 3.7 mSv. (Incidencia F y P).

Materiales de construcción: 0,2 a 1 mSv c / año.

Efecto ambiental de plantas nucleoeléctricas: 0,001 a 0,01 mSv c / año.

Teniendo en cuenta que el cáncer de mama en la Argentina es promedio una de cada 9 mujeres a lo largo de su vida y especialmente después de los 40 años; el costo-beneficio está a la vista.

En otros tiempos las comparaciones decían que la mamografía, en este caso analógica, conllevaba un riesgo similar al de fumar 3 a 8 cigarrillos por día o viajar 400 km en auto o 700 km en avión o escalar una montaña durante 20 segundos.

Frecuentemente algunas mujeres solicitan realizar mamografías con protectores plomados para el cuello por la glándula tiroides. Según la Comisión Internacional sobre Protección Radiológica, la tiroides recibe una dosis promedio máxima de radiación efectiva de 0,13 mSv para mamografía digital y 0,17 mSv para la mamografía analógica. (Sociedad Argentina de Mastología).

Comparando con la radiación natural anual del medio ambiente que es de 2.4 a 3 mSv, la dosis recibida por la tiroides luego de una mamografía bilateral tiene un efecto dañino igual o menor que 30 minutos de exposición a la radiación del medio ambiente; indicando que la dosis de radiación recibida por la tiroides luego de la mamografía bilateral completa con equipos digitales, tiene un efecto despreciable.

Estudios Realizados:

En un estudio de tres Centros Diagnósticos de Brasil (San Pablo y San José de Río Negro), fueron evaluadas durante 7 meses 4.351 mujeres de entre 49 y 69 años, con equipamiento digital directo con tomosíntesis.

Se realizaron estudios mamográficos sintetizados (2D) y Tomosíntesis (3D), en pacientes con mamas tipo ACR 3 y ACR 4. En el 75% de los casos fueron estudios de rastreo y en el 25% fueron pacientes que necesitaban esclarecimiento diagnóstico.

Resultados:

30% “lesiones” por sumatoria de estructuras normales con compresión focalizada.

70% Lesiones persistentes, con compresión focalizada.

Tomosíntesis:

7.9% Densidades focales asimétricas.

62% Nódulos

7.3% Distorsión de la arquitectura.

22.6% Microcalcificaciones en áreas de distorsión o densidad focal.

Del análisis comparativo del desempeño de la mamografía digital directa (2D) y la Tomosíntesis (3D); surge que en la Mx 2D en el 30% de los casos fue semejante a la Tomosíntesis y fue superior en un 3.4% de los casos.

La Tomosíntesis mostró desempeño superior a la Mamografía 2D en el 51.8% de las mujeres y en 9.8% fueron lesiones detectadas sólo por Tomosíntesis y de éstas 28 fueron benignas; una correspondió a una hiperplasia ductal atípica y tres fueron cánceres.

Estos tres cánceres corresponden al 12% de los 26 cánceres detectados en la muestra.

En cuanto a los casos correspondientes a microcalcificaciones el desempeño fue igual en ambas técnicas en el 78.4% de los casos, inferior a la Mx 2D en el 13.5% de los casos y superior en el 8.1% de los casos.

v    Este 8.1% relativamente bajo porcentaje de superioridad de hallazgos, solo en base a la Tomosíntesis es importante, por la repercusión que tiene el diagnóstico precoz de cáncer; las lesiones oscilaron entre 5 mm y 11 mm de extensión.

Otro trabajo del Dr. Per Skane de la Universidad de Oslo, publicado en Radiology de Enero de 2013, hace la comparación entre la mamografía digital sola y la mamografía digital más Tomosíntesis realizado en 12.611 mujeres de entre 50 a 69 años de edad, en un período de tiempo comprendido entre 22.11.2010 y el 31.12.2011, hubo una reducción del 15% de falsos positivos. Fueron encontrados 121 cánceres en 120 mujeres, el método combinado aumentó la detección del cáncer ductal in situ y el carcinoma ductal invasivo en un 27%.

En relación sólo a cánceres invasivos, este aumento fue del 40%.

Las dimensiones de los tumores fueron muy pequeñas, promediando 11 mm.

Como se verá, los estudios y las estadísticas son muy recientes, hace falta avanzar un poco más en el tiempo para determinar mejor las ventajas de este nuevo método. 

Ventajas de la Metodología:

  • La Mamografía 3D /Tomosíntesis es el último avance en el diagnóstico inicial o precoz de las lesiones de mamas.
  • Permite una mejor visualización de las lesiones en los planos de corte seleccionados.

  • Mejor delineamiento de los contornos de las lesiones al reducir la superposición de estructuras y mejorar la visibilidad del tejido de fondo, lo cual permite una mejor caracterización, interpretación de los hallazgos y tamaño más exacto.
  • Permite descartar lesiones por superposición, y evitar recurrir a biopsias innecesarias.
  • Presenta una mayor capacidad en la detección de las lesiones, especialmente en mujeres menores de 50 años, mujeres en la pre o peri-menopausia y mujeres con mamas densas.

Principales indicaciones:

  • Mamas densas: ACR 3 y ACR 4. (screening luego de ecografía; se trata de mamas con mayor riesgo.)
  • Lesiones dudosas en la mamografía digital o analógica, que no fueron resueltas con el complemento del examen ecográfico.

CONCLUSIÓN:

Como vemos, son marcadamente mayores los beneficios que los riesgos por radiación al realizarse una mamografía, aún agregándose la Tomosíntesis. De todas formas, debemos ser cautos y no utilizarla cuando no es necesario, especialmente en las mujeres jóvenes menores de 30 años, y de éstas en las nulíparas.

Gracias por la atención de leer hasta aquí y a vuestra disposición, estimados colegas, compañeros de equipo en esta lucha contra el cáncer de mama.

Atentamente:

DRA JULIA B. MARCICO DRA. ANGELES ACEVEDO DR. JORGE L. SECLEN
Diagnóstico por Imágenes Diagnóstico por Imágenes Diagnóstico por Imágenes
M.P. 2429-M.N.58436 M.N. 102.516 –  M.P. 5.712 M.P. 2324-M.N. 64740

 


[1] En nuestro servicio el equipo de Mamografía Digital Indirecta (CR) es Fuji, posee doble pantalla de fósforo, aumentando el poder resolutivo de las imágenes y es el único equipamiento que fue aceptado por la FDA de los Estados Unidos y por el programa británico de detección precoz del Cáncer de Mama (N.H.S.B.S.T.).-